О чем идет речь?

Тромбоэмболия – патология, при которой легочная артерия перекрывается кровяным сгустком. Тромб может образоваться в любом кровеносном сосуде в организме человека, но при отрыве от места, где он сформировался, кровоток переносит сгусток внутри тела. В непредсказуемый момент такой тромб может заблокировать какой-нибудь сосуд.

При блокировании артерии легочная ткань не получает крови, а вместе с ней перекрыт приток кислорода. Это приводит либо к инфаркту, либо к пневмонии, когда некроз тканей провоцирует воспалительные процессы.

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда. Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:


  • Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические операции;
  • Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

  • Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
  • Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
  • Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Профилактика тромбоэмболии после операции

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.


Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Как заподозрить?

Заподозрить высокую вероятность легочной тромбоэмболии можно, если человек замечает одышку, слабость, обморочное состояние. В таком состоянии зачастую кружится голова, в груди болит, причем синдром становится сильнее при кашле, попытке вдохнуть поглубже. Проверка показывает пониженное давление, сопровождающееся учащением сердцебиения (показатель превышает 90 ударов/мин).


На шее набухают, начинают пульсировать вены. При тромбоэмболии больной кашляет сперва сухо, затем с небольшим отхождением мокроты, харкает кровью, одновременно с этим бледнеет кожа. Лицо, тело в верхней половине может приобретать синеватый оттенок. Возможна общая гипертермия. Выраженность симптомов определяется тем, какая именно артерия была поражена тромбом – если это относительно небольшой сосуд, некоторые симптомы могут проявляться очень слабо, а другие и вовсе отсутствуют.

Группа риска

Считается, что наиболее актуальна профилактика венозной тромбоэмболии, если крови характерен более высокий, нежели норма, уровень свертываемости. Такое зачастую наблюдается про онкологии, причем не имеет значения, в каком органе локализовано злокачественное новообразование. Кроме того, вероятность появления кровяных сгустков повышается при малоподвижном образе жизни.

Такое может быть, если человек длительное время находится в постели после инсульта, операции, травмы. Профилактика и лечение тромбоэмболии важны для пожилых людей, так как возраст сам по себе является фактором причисления человека к группе риска. Также выше вероятность проблемы у тех, кто страдает от лишнего веса.

Профилактика и лечение тромбоэмболии – актуальная информация для тех, у кого уже начался тромбоз, а также есть основания предполагать, что имеется генетическая предрасположенность к этой патологии. Если известно, что по наследству человеку могла передаться повышенная свёртываемость крови, если у близких родственников диагностировано варикозное расширение вен, тогда правильное питание, профилактика тромбоэмболии – это важные аспекты, знание и следование которым позволяет дольше сохранить здоровье и качество жизни.


Сулодексид — (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагу-лянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повышать уровень тканевого активатора плазминогена.

Профилактика тромбоэмболии после операции

Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты — препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.


Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.


Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.


При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. В своей практике мы используем госпитальный трикотаж компании Tyco Healthcare/Kendall. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.


Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 — 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья «Ластошир» («Lastosheer») есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:

  • Прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.);
  • Окружность щиколотки более 35 см;
  • После операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв;
  • Сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидуально, с учетом морфометрических данных пациента. При использовании компрессионных гольфов проводится измерение четырех параметров — длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, длина голени (рис. 1).

При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.


Профилактика тромбоэмболии после операции

Новая генерация госпитального трикотажа — антиэмболические чулки Т.Е.D. — обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге.

Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени – задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно.

Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е.

устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. Прерывистая пневмокомпрессия наиболее эффективна при использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (например, пневмокомпрессионное устройство пятого поколения SCD, рис. 2), позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты.

Профилактика тромбоэмболии после операции

При наличии цифрового дисплея и специальных приспособлений для фиксации прибора к кровати, проведение прерывистой пневмокомпрессии становится относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза, который можно использовать во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде, а также в отделении реанимации у больных, находящихся в критическом состоянии.

В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов (операции на головном и спинном мозге, органах зрения и слуха, острый геморрагический инсульт и пр.) противопоказано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведения является методом выбора.

Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп.

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин).

В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 — 90 мин. у НФГ и 1 90 — 270 мин. — у НМГ) и антитромботическое действие (8 — 12 ч и 17 — 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 — 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха.

В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ,аЗ-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) — представляет собой официнальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом — 0,3 — 0,6 -0,8 — 1,0 мл с содержанием 2850 — 5700 — 7600 — 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 — б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии;

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 — 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Профилактика тромбоэмболии после операции

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

  • Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
  • Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

На что еще обратить внимание?

Актуальна профилактика тромбозов и тромбоэмболии для тех, у кого выявлен сепсис. Это очень тяжёлое заболевание, для которого характерно инфекционное поражение крови, приводящее к сбоям в работе многих внутренних органов и систем. Не менее опасно состояние тех, кому по наследству передались заболевания крови, в том числе связанные с повышенной свертываемостью.

Обязательно должны знать о правилах профилактики тромбозов и тромбоэмболий те, у кого установлен антифосфолипидный синдром. Это такое патологическое состояние, при котором антитела вырабатываются к клеткам организма, в том числе к тромбоцитам, благодаря которым кровь обладает способностью сворачиваться. Все это приводит к повышенной вероятности возникновения тромбов, и последствия этого процесса непредсказуемые.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Опасные факторы

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Общее представление о профилактике тромбоэмболии необходимо иметь тем, кто долгое время провел без движения, перенес варикозную болезнь или отпраздновал шестидесятый юбилей – возраст тоже накладывает отпечаток на качество крови. Вероятность развития заболевания есть у людей с излишним весом и тех, кто ведет нездоровый образ жизни – курит, злоупотребляет алкогольными напитками, питается жирной пищей и едой быстрого приготовления.

Профилактика тромбоэмболии необходима при долговременном использовании диуретиков, прохождении химической терапии против раковых опухолей, при восстановлении после операции, травмы, а также при необходимости постоянно быть под венозным катетером.

С чего начать?

Профилактика тромбоэмболии бывает первичная и вторичная. Первичная – это мероприятия, которые необходимо проводить среди группы риска в том случае, когда диагноза «тромбоэмболия» поставлено не было. Вторичная – это мероприятия, направленные на предупреждение повторения кризисной ситуации.

В рамках первичной профилактики тромбоэмболии проводят комплексные мероприятия, позволяющие предотвратить возникновение тромбов в венах. В первую очередь внимание докторов приковано к полой нижней вене. Наиболее актуально для людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Необходимо регулярно использовать компрессное белье или бинтовать ноги пациента эластичными бинтами.

Даже если предполагается очень продолжительный восстановительный период, профилактика послеоперационных тромбоэмболий предполагает максимальную активность, насколько это только возможно в состоянии пациента. Постельный режим сокращают, если это возможно, а также регулярно дают организму физические нагрузки, постепенно наращивая их. Аналогичные мероприятия нужны, если больной пережил инфаркт, инсульт.

Альтернативные варианты

Хорошие результаты дает использование кава-фильтра. Эта мера профилактики тромбоэмболии перед операцией или после нее актуальна для тех больных, у кого обнаружены тромбы в ногах. Фильтр представляет собой специализированную ловушку, способную пропускать кровь, но задерживающую сгустки. Существует несколько разновидностей подобных фильтров, они несколько отличаются друг от друга конструктивными особенностями.

Помощь может оказать пневмокомпрессия ног. Это такие специальные баллоны, которые надевают на ноги, затем последовательно надувают и спускают. Применение метода позволяет уменьшить отёчность, зачастую сопровождающую варикозное расширение вен. Ткани ног получают больше кислорода, питание улучшается, организм более эффективно растворяет тромбы, скопившиеся в кровеносной системе.

Это важно!

Профилактические мероприятия, позволяющие снизить риск тромбоэмболии, всегда предполагают изменение образа жизни пациента. Если человек курит, нужно полностью отказаться от этой вредной привычки. К минимуму сводят употребление алкогольных напитков. Также придется начать питаться здоровой, сбалансированной пищей.

Профилактика тромбоэмболии после операции

Если тромбоэмболия уже имела место, тогда важно вести профилактику рецидива. Эти мероприятия будут сопровождать человека всю жизнь, поскольку каждый новый тромб – это очень серьёзный риск. В медицине известно очень много случаев летального исхода вторичной тромбоэмболии. Если анамнез содержит упоминание о такой ситуации, больному назначают антикоагулянты и устанавливают фильтр-ловушку.

Придется регулярно приходить на осмотры к доктору, чтобы проверить, не пришла ли пора поменять ловушку на новую. Таблетки, которые выпишет врач, также придется пить постоянно, полностью следуя указаниям доктора. Отменять их или менять по своему желанию категорически недопустимо. Конечно же, нельзя при тромбоэмболии в анамнезе курить, употреблять спиртное, жареное, жирное, копченое.

Хороший результат при профилактике тромбоэмболии может показать надропарин кальция. Препараты с этим активным компонентом нельзя использовать в период вынашивания плода, кормления. Насколько удалось выявить в ходе клинических испытаний, надропарин кальция может проникать через плаценту, его обнаруживали и в грудном молоке, что стало причиной довольно жесткого ограничения.

Альтернативный вариант – фрагмин. Медикаменты, изготовленные на этом активном компоненте, не влияют на концентрацию кальция в организм больного. Наиболее широко препарат применяется в Беларуси и странах СНГ. Клинические испытания показали, что фрагмин можно использовать даже во время вынашивания плода, когда выбор лекарственных средств очень ограничен.

Профилактика после операционного вмешательства

Особенности профилактических мероприятий напрямую зависит от того, по какой причине была проведена операция и какие органы она затронула. Выделяют три группы риска – низкий, средний, высокий. Меньше всего вероятность тромбоэмболии, если была проведена кратковременная операция, длившаяся не более получаса, сопровождавшаяся одним фактором риска.

Профилактика тромбоэмболии после операции

Если операция была вовсе без факторов риска, тогда низкая вероятность появления тромбоэмболии характерна и тем пациентам, кто перенес более продолжительное хирургическое вмешательство. Вероятность летального исхода, спровоцированного тромбами, в таких условиях составляет менее сотой доли процента. Чтобы предупредить даже этот малый риск, необходимо по возможности раньше начать активные движения, накладывать эластичные компрессы на ноги, носить специальное компрессионное белье, делать пневматическую компрессию и электрическую стимуляцию мышечной ткани ног.

Средний уровень риска свойственен тем пациентам, у кого выявлены сердечные заболевания, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, а также перенесшим экстренные гинекологические операции. Среднему риску подвержены пациенты, принимавшие контрацептивы перорально. В этой группе вероятность летального исхода при тромбоэмболии достигает одного процента.

Уровень опасности: максимальный

Наиболее внимательно к профилактике должны относиться те, кто причислен к группе высокого риска. Это люди, перенёсшие экстренные, запланированные крупные хирургические вмешательства. Высока вероятность развития тромбоэмболии при кесаревом сечении. К этой же группе причисляют раковых больных, страдающих экстрагенитальными патологиями, тромбозом, тромбофилией. Если в анамнезе есть легочная тромбоэмболия, пациента тут уже автоматически причисляют к группе высокого риска.

Для лиц из указанных категорий вероятность летального исхода, спровоцированного тромбоэмболией артерий легких, достигает десяти процентов. Чтобы предупредить негативный исход, необходимо принять меры по ускорению течения крови в организме. Для этого обычно назначают антикоагулянты в удвоенной в сравнении с группой среднего риска дозе.

Профилактика: хирургический метод

Предупредить легочную тромбоэмболию можно довольно радикальным способом – операцией. Есть несколько методик, позволяющих эффективно предотвратить развитие болезни. В некоторых случаях перевязывают магистральные вены ниже бедренного уровня. Многим пациентам, особенно в последнее время, устанавливают фильтры-ловушки, позволяющие достаточно эффективно блокировать возможные осложнения, если в анамнезе уже есть тромбоэмболия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.

Профилактика тромбоэмболии после операции

) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое примене¬ние прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 — 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Кава-фильтр: когда нужно?

Фильтр-ловушка многим кажется едва ли не самым лучшим вариантом, позволяющим предотвратить легочную тромбоэмболию. И все же прибегать к нему во всех без исключения случаях нельзя. Есть ряд показаний, при которых можно имплантировать такой фильтр. Показаниями считают:

  • невозможность использовать антикоагулянты;
  • тромбоэмболэктомию артерии легких;
  • довольно крупный, длительный, флотирующий сгусток крови илеокавального типа;
  • повышенную вероятность рецидива, спровоцированного тромбозом глубоких вен;
  • период вынашивания ребёнка;
  • рецидив тромбоэмболии артерий легких;
  • проксимальное распространение флеботромбоза, которому не препятствуют принимаемые антикоагулянты.

Профилактика: научные исследования и их результативность

Из года в год передовые умы медицины проводят исследования, позволяющие выявить в большей или меньшей степени эффективные методики по предотвращению тромбоэмболии артерий легких. Основная цель научных исследований – снизить уровень смертности в расчете на год. Из наиболее новых исследований, посвященных этому вопросу, внимание привлекает работа с онкологическими больными.

Масштабные исследования показывают, что хорошие статистические данные позволяют собрать регулярные ультразвуковые исследования группы риска. При этом важно, чтобы люди, у которых повышена вероятность развития тромбоэмболии артерий легких, регулярно проходили такие обследования. Это дает возможность держать ситуацию под контролем.

Как видно из медицинской статистики, проведение регулярных исследования при применении самых современных ультразвуковых установок, а также установка фильтров-ловушек при обнаружении факторов повышенного риска развития тромбоэмболии дают значительно лучший результат, нежели регулярное УЗИ, сопровождающееся консервативной терапией.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Специалисты обращают особенное внимание: наиболее важным элементом является современная диагностика, в том числе регулярная проверка на ультразвуке, если есть вероятность развития тромбоэмболии артерий легких.

Источник: marta2.ru

Ключевые слова: послеоперационная ТЭЛА, гепаринопрофилактика, бемипарин.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из довольно частых и грозных неотложных ситуаций, в т.ч. в послеоперационном периоде. Причина ТЭЛА – это окклюзия ствола или мелких ветвей артерий малого круга кровообращения тромбоэмболами с развитием правожелудочковой, а затем и бивентрикулярной сердечной недостаточности.
В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от данной патологии [1, 3, 9]. Дать точную оценку частоте послеоперационной ТЭЛА не представляется возможным, поскольку часто это состояние протекает бессимптомно.
При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной ТЭЛА достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 9]. По данным ряда авторов, ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10 тыс. родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2% [2].
В европейских странах, в частности во Франции, частота ТЭЛА составляет до 100 тыс. случаев в год, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируются 65 тыс., а в Италии – 60 тыс. пациентов ежегодно [8]. В США в год выявляют до 150 тыс. больных, переносящих ТЭЛА как осложнение различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных [8]. По данным Фрамингемского исследования, смерть от ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18% случаев, а 82% составили больные с терапевтической патологией [1, 9].
Следует понимать, что источник тромба, который достигает малого круга кровообращения, главным образом находится в сосудах бассейна нижней полой вены, а именно – в венах нижних конечностей и малого таза. Чаще всего первичный тромб находится в илеокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно-бедренном сегменте). Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голени) осложняется ТЭЛА в 1–5% случаев. В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии [1, 9].
Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла; остальная их часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может колебаться от 5 до 20 см. «Флотирующий тромб» обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные: из глубоких вен голени – в подколенную вену, затем в глубокую и общую бедренную артерию, из внутренней – в общую подвздошную, из общей подвздошной – в нижнюю полую вену [1].
Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов легкого. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных – в 22%, мелких ветвей – в 30% случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% от всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние [9].
Факторы риска венозного тромбоэмболизма (ТЭЛА в частности) следующие: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовый период, тромбофилия. Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30–60% больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5–35% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12% лиц с застойной сердечной недостаточностью. Серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен. Частота ТЭЛА увеличивается с возрастом: средний возраст больных ТЭЛА составляет 62 года, при этом большинство (не менее 65%) пациентов старше 60 лет, а у больных старше 80 лет ТЭЛА встречается в 8 раз чаще, чем у лиц моложе 50 лет [1, 9].
Тромбы из вен нижних конечностей и таза с током крови попадают в правое предсердие, затем в правый желудочек, где происходит их фрагментация. Из правого желудочка тромбы попадают в малый круг кровообращения. Массивная легочная эмболия сопровождается повышением давления в легочной артерии, а это приводит к увеличению общего сосудистого сопротивления в легких. Возникают перегрузка правого желудочка, падение сердечного выброса и развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Диагностика послеоперационной ТЭЛА представляет собой нелегкую задачу. Симптомы ТЭЛА не имеют четкой специфичности, клиническая картина ассоциируется с обострением таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, заболевания легких или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств.
Наиболее характерными симптомами ТЭЛА являются «тихая» одышка инспираторного типа с частотой до 24 уд./мин. и выше, тахикардия более 90 уд./мин., бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища. Загрудинные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обусловливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника. Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком – систолический шум, в точке Боткина – ритм галопа. Центральное венозное давление может быть значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, вплоть до развития шока, указывает на массивную ТЭЛА. Кровохарканье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого [1, 7, 9].
Методы инструментальной диагностики требуют проведения специальных процедур, имеющих ограниченное распространение. К ним относятся, прежде всего, ангиография малого круга кровообращения («золотой стандарт» диагностики ТЭЛА) и сцинтиграфия легких.
При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и «ампутация» (т. е. обрыв) сосуда, а косвенными – расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.
Рентгенологические исследования малоинформативны. Наиболее характерными симптомами острого легочного сердца (в 15% случаев) как проявления ТЭЛА являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4–16% случаев), его «обрубленность» и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение («просветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка). Дисковидные ателектазы, отмечаемые в 3–8% случаев, обычно предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха геморрагическим секретом или увеличенным количеством бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта. Инфаркт легкого развивается на 2–3-и сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.
В настоящее время алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании компьютерной томографии (КТ) – чувствительного, неинвазивного и относительно доступного метода обследования, однако предварительно необходимо исключить пациентов, которым КТ не потребуется (для больных высокого риска – с помощью эхокардиограммы (ЭхоКГ), для больных невысокого риска – с помощью оценки вероятности ТЭЛА и определения уровня D-димера). КТ на сегодняшний день признана экспертами наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. У больных высокого риска достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ, которая позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА. Если нет возможности использовать мультидетекторную КТ, у таких пациентов либо устанавливается диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ, либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА, когда негативные результаты однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда диагноз ТЭЛА можно снять.
На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка вследствие высокого давления в малом круге кровообращения приводит к появлению зубцов SI и QIII (так называемый тип SI-QIII). В отведении V1, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4–V6. Сегмент ST дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и кверху – в отведениях III, aVF, иногда V1 и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1–V4, а также в II и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III (P-pulmonale). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.
С помощью ЭхоКГ можно проводить оценку параметров гемодинамики и структурного состояния миокарда, степени выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличия тромботических масс в полостях сердца, исключить пороки сердца и оценить результаты лечения. Наиболее часто обнаруживают дилатацию правых отделов сердца и легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, отсутствие коллабирования нижней полой вены, открытое овальное окно, что встречается редко.
В результатах лабораторных тестов высокий титр D–димера может свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА лишь в том случае, если исключены другие состояния, протекающие с образованием фибрина, например очаги некроза и воспаления (при заболеваниях органов брюшной и грудной полости, абсцессах, после недавно перенесенных оперативных вмешательств и травм). В то же время, этот показатель может быть использован в качестве метода скрининга в связи с высокой чувствительностью. Однако показателей, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует.
Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001) [7]:
• клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей – 3 балла;
• при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА более вероятна, чем другие заболевания – 3 балла;
• тахикардия >100 уд./мин. – 1,5 балла;
• иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
• кровохарканье – 1 балл;
• онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес. – 1 балл.
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2–6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.
Кроме того, в последние годы в Европе нередко используется так называемая Женевская шкала [4]:
• тахикардия ≥95 уд./мин. – 5 баллов;
• тахикардия 75–94 уд./мин. – 3 балла;
• клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4 балла;
• подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) – 3 балла;
• подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 3 балла;
• хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца – 2 балла;
• кровохарканье – 2 балла;
• онкологическая патология – 2 балла;
• возраст старше 65 лет – 1 балл.
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4–10 – умеренная; ≥11 баллов – высокая.
Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска [1, 7].
Антикоагулянтную терапию следует начинать немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно-диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии.
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска:
1. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, насколько возможно ранним переходом на непрямые.
2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную артериальную гипотензию. С этой целью рекомендуется применять вазопрессоры. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы инотропы, такие как добутамин и дофамин.
3. Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативными методами реперфузии являются хирургическая эмболэктомия и в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.
Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска:
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском.
Тромболизис наиболее эффективен у пациентов, которым реперфузия была проведена в первые 48 ч после начала ТЭЛА, однако тромболитическая терапия может быть успешной и у тех больных, у которых первые симптомы ТЭЛА появились 6–14 дней назад. Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском.
Для тромболитической терапии при ТЭЛА в настоящее время одобрено применение трех препаратов [1]:
1. Стрептокиназа либо по обычной схеме – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (в течение 30 мин.), далее 100 тыс. МЕ в час в течение 12–24 ч, либо по ускоренной – 1,5 млн МЕ в течение 2 ч.
2. Урокиназа либо по обычной схеме – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (в течение 10 мин.), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12–24 ч либо по ускоренной схеме – 3 млн МЕ в течение 2 ч.
3. Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза): 100 мг в течение 2 ч или 0,6 мг/кг массы тела в течение 15 мин. (максимальная доза 50 мг).
В современных условиях особую роль отводят профилактике ТЭЛА, которая, согласно приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургичес­ких и иных инвазивных вмешательствах”», заключается в следующих мероприятиях:
• Выявление пациентов с высокой степенью риска возникновения ТЭЛА.
• Максимально ранняя активизация больного в послеоперационном периоде: подъем и активная ходьба (однако противопоказана длительная статическая нагрузка в положении стоя, сидя).
• Эластическая компрессия нижних конечностей (бинты эластические или чулки 1 или 2 компрессионного классов). Эластические бинты или чулки используются до операции, во время операции (кроме операций на нижних конечностях) и после операции вплоть до выписки из стационара.
• Перемежающаяся пневмокомпрессия (рекомендована к использованию при противопоказаниях к гепаринопрофилактике).
• Применение лекарственных препаратов.
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами заключается в назначении гепарина натрия в суточной дозе 15 000 МЕ, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10 000 МЕ. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями составляет 8 ч. Продолжительность профилактической гепаринизации – не менее 3 дней. Продолжительное кровотечение служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.
Алгоритм профилактики непрямыми коагулянтами включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов первого поколения: дальтепарина, надропарина, эноксипарина. Эти препараты удобны тем, что могут быть введены подкожно один раз в сутки в дозах 0,6 мл/сут (0,8 мл/сут при массе тела выше 120 кг), 5000 ед/сут (7500 ед/сут при массе тела свыше 120 кг) или 40 мг/сут (60 мг/сут при массе тела выше 120 кг) соответственно.
Антиагреганты. При уровне тромбоцитов, превышающем норму, показано назначение антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидрогел в общетерапевтических дозах.
Несмотря на то, что приказ №233 регламентирует использование нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов первого поколения, следует помнить, что в нашем арсенале уже есть препарат низкомолекулярных гепаринов второго поколения. В настоящее время он активно изучается, и количество данных о его клиническом применении ограничено. Тем не менее, уже проведены исследования, характеризующие его эффективность у пациентов после ортопедических, гинекологических и других видов операций.
Бемипарин (Цибор®) – это низкомолекулярный гепарин второго поколения. Он обладает самой низкой молекулярной массой, равной 3600 Да и самым продолжительным периодом полувыведения (5,3 ч). Предварительные результаты недавних исследований позволяют предположить, что низкомолекулярные гепарины, в частности бемипарин, могут использоваться для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений, в т.ч. и вне стационара, у пациентов с нетяжелой ТЭЛА и у больных раком [5].
Такая возможность была исследована в двойном слепом многоцентровом исследовании CANBESURE (n=703) [6]. В это исследование были включены пациенты старше 40 лет, которым было проведено хирургическое вмешательство по поводу ранее диагностированных злокачественных опухолей (первичных или метастатических) желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей или женской репродуктивной системы. В исследование включались только пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 3 мес., у которых операция проводилась под общим наркозом или спинномозговой анестезией и длилась не менее 30 мин.
Перед рандомизацией все пациенты получали бемипарин подкожно в дозе 3500 МЕ 1 р/сут в течение 8±2 дня (первая доза вводилась через 6 ч после операции). Затем больных случайным образом разделили на группу продолжения тромбопрофилактики бемипарином в том же режиме в течение дополнительных 20±2 дней и группу плацебо-контроля. Через 28 дней после операции проводилась двусторонняя восходящая венография. Отдаленные результаты наблюдали в течение 3 мес.
Главной конечной точкой эффективности служила совокупность симптоматических и бессимптомных тромбозов глубоких вен (ТГВ), нефатальных ТЭЛА, а также случаев смерти от любых причин. Проводился также проспективный учет дополнительной комбинированной конечной точки, включавшей в себя проксимальные ТГВ, симптоматические нефатальные ТЭЛА и случаи смерти по причине ТЭЛА.
Главная конечная точка эффективности была зарегистрирована у 10,1% пациентов группы бемипарина и 13,3% больных в группе плацебо. Хотя различия между группами не достигли статистически достоверного уровня (р=0,263), уровень относительного риска развития ТЭЛА в группе бемипарина оказался ниже на 24,4%.
Частота наступления дополнительной конечной точки оказалась достоверно ниже в группе бемипарина (0,8% против 4,6%, p=0,016), а относительный риск развития ТЭЛА в группе бемипарина оказался ниже на 82,4% по сравнению с группой плацебо.
Риск геморрагических осложнений при продлении тромбопрофилактики бемипарином на 3 нед. достоверно не увеличился. Серьезные кровотечения развились у 0,6% больных группы бемипарина против 0,3% группы плацебо (недостоверные различия, p=0,572).
Результаты исследования CANBESURE позволяют сделать вывод, что продленная до 4 нед. тромбопрофилактика бемипарином в дозе 3500 МЕ/сут после абдоминальных или тазовых операций по удалению злокачественных опухолей достоверно снижает риск развития тяжелых тромбоэмболий без повышения риска геморрагических осложнений, по сравнению со стандартным недельным курсом тромбопрофилактики прямыми антикоагулянтами.
В заключение следует сказать, что послеоперационная ТЭЛА остается актуальной современной проблемой. Несмотря на наличие большого объема литературных данных, выбор схемы лечения и профилактики послеоперационной ТЭЛА ложится на плечи лечащего врача и зависит от обеспеченности лечебного учреждения.

Литература
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М., 2002.
2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. 1998. № 1. С. 28–32.
3. Darryl Y. Sue, M.D. Pulmonary Disease // Frederic S. Dongard (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment. US – a lange medical book. First Edition. P. 496.
4. Le Gal G., Perrier A. Contemporary approach to the diagnosis of non-massive pulmonary embolism // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006..Vol. 12(5). P. 291–298.
5. Martanez-Gonzilez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: second-generation, low-molecular-weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6(6). P. 793–802.
6. Monreal B.M., Vignoli A., Lecumberri V.R. et al. Bemiparin in oncology // Drugs. 2010. Vol. 70 (Suppl. 2). P. 35–42.
7. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. 2001. Vol. 103. P. 225–238.
8. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A. Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism // Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.) Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984. P. 349.
9. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1301–1336.

Источник: www.rmj.ru


Categories: Тромб

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.