Стоимость эндоваскулярных вмешательств на сердце




Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа А по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента)

Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Поражение Типа А является наименее сложным для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся. Стоимость стента оплачивается отдельно.

55 000 р.

Ангиопластика коронарных артерий при бифуркационном поражении

Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Бифуркационное поражение подразумевает ангиопластику основной артерии и ее крупной ветви. Раскрытие этого баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся.

110 000 р.

Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа В по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента)

Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Тип В поражения является умеренно сложным для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся. Стоимость стента оплачивается отдельно.

66 000 р.

Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа С по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента)

Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области.
рез суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Поражение типа С является сложным случаем для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся.

88 000 р.

Имплантация одного коронарного стента c лекарственным покрытием (Taxus, Promus) — Boston, США

Стент с лекарственным покрытием (металлическая сетка с полимерным покрытием) для коронарных артерий устанавливается после ангиопластики для поддержания проходимости восстановленного сосуда. Преимуществом таких стентов является больший процент отдаленной проходимости восстановленных артерий. Устанавливается в основном больным молодого возраста (до 65 лет)

110 000 р.

Имплантация одного коронарного стента c лекарственным покрытием (Xience) — Abbott, Бельгия

Установка в коронарную артерию сердца специального стента, покрытого веществом, уменьшающим вероятность "зарастания" .

99 000 р.

Имплантация одного коронарного стента без лекарственного покрытия (Liberte) — Boston, США

Установка в коронарную артерию специального американского металлического стента.

55 000 р.

Имплантация одного коронарного стента без лекарственного покрытия (Tsunami Gold, Kaname) — Terumo, Япония

Установка японского металлического стента в коронарную артерию.

27 500 р.

Имплантация одного коронарного стента с лекарственным покрытием (Nobori) — Terumo, Япония

Установка в коронарную артерию японского стента с лекарственным покрытием, уменьшающим вероятность "зарастания" просвета.

55 000 р.

Источник: angioclinic.ru

Обезболивание.При операциях на аорте и магистральных сосудах применяют эн-дотрахеальныйкомбинированный нар­коз, па периферических сосудах возмож­но применение инфильтрационной и про­водниковой местной анестезии. Следует помнить, что во время операций на сосу­дах применение общего обезболивания нередко повышает свертываемость кро­ви, способствуя тромбообразованию. Это требует проведения антикоагулянтной

терапии до, во время и после операции под лабораторным контролем за сверты­ваемостью крови. Спинно-мозговую ане­стезию, и в меньшей мере неридураль-ную, не производят из-за сопровождаю­щего их резкого снижения артериально­го давления, что также способствует вторичному послеоперационному тром­бозу.

Соединение сосудов


В настоящее время предложено более 60 видов соединения сосудов, которые можно разделить на ручные, механи­ческие и так называемые бесшовные (канюльные). Обязательными требова­ниями при соединении сосудов являются герметичность сосудистого шва и отсут­ствие выраженного сужения в области анастомоза. Важными условиями эф­фективного соединения сосудов являют­ся достаточная мобилизация сосудов, тщательное обескровливание операцион­ного поля, соприкосновение внутренних поверхностей сшиваемых сосудов по ли­нии шва. минимальное соприкосновение шовного материала с кровью.

Боковой сосудистый шов. Показа­ния. Травматическое повреждение ме­нее трети окружности сосуда, оператив­ное лечение при аневризме сосудов, этап дезоблитериругощих операций при ост­рой и хронической артериальной непро­ходимости.

Техника. Сосуд выделяют из пара-вазальной клетчатки и накладывают со­судистые зажимы выше и ниже места ранения. После иссечения поврежден­ных краев раны атравматической иглой накладывают обвивной непрерывный шов через все слои сосудистой стенки в поперечном направлении. Это умень­шает возможность сужения артерии. Для ушивания ран малого размера при­меняют узловые П-образные швы. При обширных дефектах в стенке сосуда во избежание образования резкого сужения вместо бокового сосудистого шва накла­дывают заплату из аутовены или синте­тического материала.

Кровотечение по линии сосудистого шва останавливают, прикладывая теп­лые влажные тампоны, гемостатическую

Пластика сосудов

 

 

марлю, накладывая одиночные П-образ-ные и узловые швы, укрепляя линию шва медицинским клеем или лоскутом фас­ции, вены по типу манжетки.

Циркулярный сосудистый тов. П о-к а з а Н и я. Обширные повреждения со­суда до полного его пересечения, этап реконструктивных операций на сосудах.

Шов Карреля. Техника. Выделяют сосуд, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места шва, края сосуда на обоих концах экономно иссекают и оро­шают изотоническим раствором натрия хлорида. Концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя узловыми направляющими шва­ми-держалками, расположенными на равном расстоянии друг от друга (рис. 253}.

Ассистент хирурга ориентирует и на­тягивает направляющие швы так, чтобы сшиваемые сосуды соприкасались внут­ренней оболочкой между держалками, а линия будущего шва в виде треуголь­ника находилась перед глазами хирурга. В промежутке между швами-держалка­ми прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Шов на­кладывают на себя по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от краев сосуда, стежки шва располагают на рас­стоянии 1—2 мм один от другого. Ассис­тент подтягивает пинцетом нить, рас­правляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. Пос­ле того как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить вновь наложенного шва, освобождая пре­дыдущий. Закончив сшивать одну грань


треугольника, основную нить связывают с нитью шва-держалки. Аналогичным способом накладывают швы на две дру­гие грани. Перед завязыванием послед­него стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытес­нила воздух, сгустки крови и возможно образовавшиеся тромбы. Завязав по­следний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а за­тем — с центрального.

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех держалок накладывать две, отводя роль третьей держалки основной нити, которой сшивают края сосудов. Обвивной циркулярный сосудистый шов имеет свои недостатки: охватывает со­суд неподатливым кольцом, шовный ма­териал выступает в просвет сосуда, внут­ренние оболочки сосудов не всегда со­прикасаются но всей поверхности, что не обеспечивает полной герметичности.

Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов . «интима к интиме» соблюден в модификациях сосудистого щва Поляпцева и Горслея (рис. 254). Ими предложено сближать концы сши­ваемых сосудов тремя П-образными швами-держалками, которые выворачи­вают внутреннюю оболочку сосуда. Пос­ле растягивания концов сосудов и их со­прикосновения накладывают обвивной циркулярный шов.

Матрацные выворачивающие сосуди­стые швы — узловой (В. Б. Брайцева, Бриана — Жабуле) или непрерывный (Блелока) — используют при необходи­мости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезыва­нии швов на измененной сосудистой


Пластика сосудов

стенке. Обеспечивая хорошую герметич­ность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва.

Различные модификации инвагинаци-онного сосудистого шва (Соловьева, Кривчикова) применяют в настоящее время лишь в тех случаях, когда необхо­димо соединять артерии разных калиб­ров и когда диаметр центрального от­резка артерии уже периферического.

Бесшовное соединение сосудов. В на­стоящее время методы бесшовного сое­динения сосудов практически не приме­няют и они имеют историческое значе­ние. Началом этому послужили исследо­вания Пайра, Фирта, предложивших сое­динять сосуды с помощью рассасываю­щихся протезов в виде трубочек и ка­нюль. Наибольшее распространение по­лучил метод Д. А. Донецкого, при кото­ром центральный конец сосуда вводят в отверстие кольца, а край выворачива­ют в виде манжетки и прокалывают шипами.Далее центральный конец сосу­да вводят в просвет периферического конца, который тоже надевают на шипы кольца. Недостатками способа является наличие в стенке сосуда ригидного непульсирующего кольца и травматиза-ция сосуда, особенно при наличии измененной стенки его. Кольца Донец­кого в настоящее время не применяют и промышленность их не выпускает.

Механический шов сосудов. Для у про щения техники сосудистого шва, во избе­жание возможного сужения просвета со­суда и для сокращения времени опера­ции были предложены сосудосшиваю-щие аппараты, впервые созданные в


СССР в 1946-1950 гг. (рис. 255). Сосу-досшивающие аппараты состоят из двух половин (правой и левой), содержащих скрепочную и упорную части, а также сосудистых зажимов. Выделенные кон­цы сосудов дозированно пережимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего их пропускают через кольца скрепочной и упорной час­тей аппарата и разбортовывают на втул­ках . Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосудов промывают физиологическим раствором, соединяют обе части аппарата и, нажимая на рычаг, производят прошивание стенок П-образ-ными танталовыми скрепками, располо­женными по окружности скрепочной втулки. Скрепки проходят через обе стенки сосуда, автоматически загибают­ся, обеспечивая достаточную герметич­ность шва. Затем аппарат осторожно снимают с концов сосуда и освобождают его от сдавливающих зажимов.

В настоящее время разработаны но­вые модели сосудосшивающих аппара­тов с вакуумными устройствами для раз­бортовки сосудов, которая выполняется не выворачиванием артерии на 180°, а лишь оттягиванием ее края на 90° в виде венчика. Такие аппараты позволяют вы­полнять операции на сосудах диаметром до 1 мм. Кроме того, имеются сосудо-сшивающие аппараты, где производят разбортовку только того конца, который имплантируется по тину канюли в дру­гой конец соединяемого сосуда.

Операции на артериях

Перевязка артерий. Показания. На­рушение целости сосудов в ране при пер­вичной хирургической обработке ее или другой операции. Перевязка артерий на протяжении при невозможности отыс­кивания кровоточащих сосудов в ране, неоперабельных аневризмах сосудов, по­вреждении сосуда и отсутствии возмож­ности наложения сосудистого шва.

Техника. Сосуд в ране захватыва­ют кровоостанавливающим зажимом и перевязывают. Артерии, расположенные в соединительно-тканных межмышеч­ных, межкостных перегородках или плотной рубцовой ткани, захватывают

Пластика сосудов

 

 

зажимами Кохера, ткань вокруг сосуда прошивают и завязывают лигатуру.

Перевязку сосуда на протяжении пред­почтительно проводить после предвари­тельного наложения жгута. Оператив­ный доступ к артерии осуществляют послойным разрезом по соответствую­щей проекционной линии. Рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную фасцию, края раны разводят тупы­ми крючками. Собственную фасцию, об­разующую влагалище сосудов, захваты­вают пинцетами и надсекают ножница­ми. В это отверстие вводят желобоватый

зонд, по которому рассекают собствен­ную фасцию вдоль сосудов. При помощи диссектора отделяют артерию от окру­жающей клетчатки и сопутствующих вен и нервов. Под артерию иглой Дешана со стороны вены проводят две лигатуры, располагая их на расстоянии 1—2 см одну от другой. Перевязывают хирурги­ческими узлами центральный, а затем периферический концы артерии. При пе­ревязке крупных артерий во избежание соскальзывания лигатуры под действием артериального давления на центральный конец рекомендуют накладывать две ли-

Пластика сосудов

гатуры, причем проксимальной проши­вают стенку артерии, а затем завязы­вают (прошивная лигатура).

Для прерывания проходящих в стенке сосуда симпатических нервов, снятия спазма коллатералей артерию пересека­ют между лигатурами, размозженные участки сосуда иссекают. Согласно тео­рии редуцированного кровотока В. А. Оп-пеля, для профилактики ишемических явлений при дотировании артерии неко­торые хирурги проводят перевязку соот­ветствующей неповрежденной вены. Это вызывает застой крови в конечности, что повышает степень утилизации кислоро­да тканями. Такую перевязку вены про­водят при свежих ранениях артерии у молодых раненых, при невозможности восстановления проходимости артерии. При инфицировании раны, склерозе со­судов и повышении коагулирующих свойств крови вену перевязывать не ре­комендуют.

Дезоблитерация артерий и реваскуля-ризация органов и тканей. Восстановле­ние нарушенного артериального крово­тока в зависимости от продолжитель­ности заболевания, протяженности и причин закупорки, степени изменения сосудистой стенки и состояния больного осуществляют следующими методами: 1 ) эмбол- и тромбэмболэктомией с сохра­нением целости внутренней оболочки по-

раженного сосуда; 2) тромбэндартери-эктомией (эндартериэктомией) с удале­нием средней и внутренней оболочек артерии; 3) резекцией поврежденного участка артерии с последующей реим-плантацией или пластикой сосуда; 4) об­ходным шунтированием.

Эмболэктомия (тромбэмболэктомпя) заключается в удалении эмбола (тромба) из просвета артерии через разрез в ее стенке с последующим зашиванием сосу­да. В зависимости от места вскрытия артерии по отношению к месту располо­жения эмбола (тромба) различают пря­мой и непрямой способы.

Прямую эмболэктомию

(т р о м б э м б о л э к т о м и ю) произ­водят при расположении эмбола в легко­доступных артериях (бедренной, подмы­шечной, плечевой и пр.) при атероскле-ротических изменениях их стенки, при тромбозе вследствие воспаления и сра­щения тромба со стенкой сосуда.

Техника. После выполнения опера­тивного доступа артерию выделяют вы­ше и ниже эмбола и пережимают рези­новыми держалками (применение сосу­дистых зажимов нецелесообразно из-за возможного раздавливания и фрагмен­тации тромба). Непосредственно над эм-болом или несколько дистальнее произ­водят поперечную или косую артерио-томиго длиной 1—2 см. Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпате­ля , путем «в ыдайвания» {сдавлив ания артерии между I и II пальцами и сколь­жения ими по направлению к разрезу) или выталкивания струей крови при ос­лаблении проксимальной держалки,

При непрямой эмболэкто-мии (тромбэмболэктомии) эмбол (тромб) удаляют через легкодо­ступные периферические сосуды. При этом артериотомию производят прокси-мальнее (ретроградная эмболэктомия) или дистальнее (ортоградная эмболэкто­мия) места окклюзии. После артериото-мии периферической артерии проводят катетер с баллоном на конце (зонд Фо­гарти) за эмбол, баллон заполняют изо­тоническим раствором натрия хлорида и обратной тракцией извлекают зонд вместе с тромбом (рис. 256). Вместо зон­да могут применяться вакуум-экстрак-

торы. После удаления эмбола (тромба) проверяют проходимость артерии проб­ным кровопусканием из дистального и проксимального ее отрезков, в просвет сосуда вводят гепарин. Дефект в стенке артерии при продольной артериотомии замещают заплатой из пластического материала или аутовены, при попереч­ной или косой артериотомии — ушивают боковым сосудистым швом.

Эндартериэктомия (тромбэпдартери-эктомия) заключается в удалении тром­ба вместе с внутренней, а иногда и сред­ней оболочкой сосуда. Операцию приме­няют при сегментарном поражении арте­рий вследствие атеросклероза, эндарте-риита, при посттромбэмболической об­литерации. Метод не используют при атсросклеротическом изъязвлении, глу­боком очаговом кальцинозе или склерозе всей стенки артерии.

Различают открытую и полуоткрытую эндартериэктомию (тромбэндартериэк-томию). При открытой эндарте-риэктомии (тромбэндарте-риэктомии) тромб и измененную внутреннюю оболочку артерии удаляют через широкое продольное или множест­венные сечения артерии на всем протя­жении закупоренного сегмента. После удаления тромба и оболочек артериото-мическое отверстие на крупных сосудах ушивают боковым сосудистым швом, на средних — закрывают аутовенозной за­платой. Вариантом открытого метода является выворачивающаяся (эверсион-ная) эндартериэктомия, при которой ар­терию пересекают дистальнее места ок­клюзии и выворачивают наизнанку мы­шечную и наружную оболочки, а тромб и внутреннюю оболочку удаляют единым слепком. После этого артерию вворачи­вают и соединяют с дистальным отрез­ком конец в конец.

Полуоткрытая (полуза-

крытая) эндартериэктомия (тромбэндартериэктомия). При этом методе делают 1—2 небольших продольных артериотомических отвер­стия в проксимальной и дистальной частях облитерированного сегмента со­суда. Тромб и измененную внутреннюю оболочку удаляют с помощью специаль­ных инструментов — сосудистых распа-

торов, диссекторов или интимтромбэк-стракторов.

В настоящее время нашла применение газовая эндартериэктомия методом карбодиссекции, сущность ко­торого заключается в субадвентициаль-ном введении регулируемой струи угле­кислого газа, позволяющей отслоить тромбинтимальный атеросклеротиче скиЙ субстрат от наружной оболочки. Предложены также аппараты для осво­бождения тромбиптимального субстрата и удаления атеросклеротических отло-женин в артериях, основанные на ис­пользовании механической вибрации зонда в звуковом и ультразвуковом диа­пазоне.

Резекция, ре имплантация и пластика сосудов. Радикальным методом восста­новления проходимости сосудов являет­ся резекция пораженного участка арте­рии с прямым анастомозом, реимплан-тацией или пластикой дефекта. Пря­мой анастомоз после резекции суженного и пораженного сегмента воз можен при достаточной длине артерии и отсутствии натяжения. При этом реко­мендуют наложение скошенного анасто­моза конец в конец.

Сущность реимплантации за­ключается в соединении дистального конца артерии с основным сосудом после частичной резекции артерии. Эту опера­цию применяют относительно редко, ча­ще всего на ветвях аорты. Возможна она при ограниченном поражении арте­рии и достаточной ее длине после резек­ции, а также при отсутствии грубых изменений в сосудистой стенке.

При замещении удаленного участка артерии различают следующие виды пластики сосудов: ауто-, алло- и ксено-нластика, эксплантация сосудистых про­тезов. Аутопластика — операция, предусматривающая использование для пластики сосудов отрезка артерии или вены самого организма. Трансплантация аутовены в настоящее время является основным методом пластики артерий среднего и малого диаметра. В качестве трансплантатов используют большую подкожную вену ноги, бедренную, на­ружную яремную и другие вены. При выполнении аутовенозной пластики пе-

 

 

риферический конец вены подшивают к центральному сегменту артерии (так на­зываемая реверсия вены) для устранения препятствия кровотоку клапанами вены.

Преимуществами аутовенозной плас­тики являются биологическая совмести­мость, относительная доступность и про­стота изъятия трансплантата, эластич­ность, устойчивость к инфекции и отно­сительно низкие тромботенные свойства. Вместе с тем в отдаленном послеопера­ционном периоде отмечено образование-аневризм и разрывов стенки аутовеноз-ных трансплантатов. Для устранения этих осложнений используют трансплан­таты с удвоенной венозной стенкой, стенку аутовены укрепляют синтетиче­скими материалами или аутотканями (мышца на ножке, перикард, фасция, кишка и пр.}. Аутотранснлаитация арте­рий с точки зрения биологической совме­стимости и свойств стенки является оптимальным вариантом, но ее исполь­зуют редко л в связи с отсутствием трансплантата необходимой длины и диаметра. В качестве трансплантатов используют участки внутренней под­вздошной, глубокой бедренной, селезе­ночной артерий.

Аллопластика (гомопластика) сосудов — операция, сопровождающая­ся замещением дефекта артерии транс­плантатом, взятым от организмов в пре­делах одного вида. Наиболее широкое применение в хирургической практике в настоящее время нашли аллотранс-плантаты аорты и крупных артерий, консервированные методом заморажива­ния и вакуумного высушивания (лио-филизации). Лиофилизация снижает ан­тигенные свойства таких транспланта­тов и значительно замедляет развитие иммунологической реакции. Однако ал-лотрансплантат постепенно рассасыва­ется и замещается рубцовой тканью. Аллотрансплантаты кровеносных сосу­дов могут функционировать продолжи­тельное время, однако, несмотря на это, их практически не применяют в связи с часто развивающимися поздними ос­ложнениями (тромбозом, аневризмой трансплантата, разрывом, Рубцовыми сужениями, склерозом с кальцинозом, развитием инфекции).

Ксеноп ластика сосудов — пе­ресадка сегментов артерий в пределах организмов разных видов. В последние годы обнадеживающие результаты быЛи получены с ксенотрансплантатами, об­работанными различными ферментами. Они иммунологически совместимы с тка­нями человека, имеют отрицательный электрический потенциал, что уменьша­ет опасность тромбоза, продолжительное время могут сохраняться в консерви­рующей среде. Однако этот вид пластики не получил широкого клинического при­менения.

Эксплантация означает пере­садку неживого субстрата, в частности синтетических сосудистых протезов, для замещения дефектов артерий. Важней­шими требованиями к протезам явля­ются биологическая совместимость с жи­вым организмом и порозность. Протезы должны быть прочными, эластичными, несжимаемыми при сгибании, сохранять стабильность физико-химических свойств в течение длительных сроков импланта­ции, надежно и просто стерилизоваться. Порозность обеспечивает прорастание стенки эксплантата соединительной тканью, формирование и питание внутри протеза новой оболочки (неоинтимы). Большие поры ведут к кровотечению че­рез них, малые — мешают прорастанию протеза соединительной тканью, вызы­вают, деструкцию внутренней оболочки и тромбоз.

В последние годы эксплантаты при­меняют только для пластики аорты, вет­вей ее дуги, подвздошных артерий. Экс­плантацию артерий диаметром менее 6—8 мм не производят. Различают по­ристые эксплантаты тканной,вязаной и плетеной конструкции, изготовленные из полимерных соединений. В СССР широ­ко применяют лавсановые и фторлавса новые протезы, за рубежам — дакроно-вые и тефлоновые эксплантаты, которые почти полностью инертны в тканях орга­низма, обладают достаточно высокой прочностью, имеют относительно тон­кую стенку и удовлетворительную по­розность, несут сравнительно малый электронотенциал. Наибольшее предпо­чтение отдают крупнопористым вязаным протезам с тонкой стенкой, которые до

Пластика сосудов

 

 

включения в кровоток пропитывают аутокровью с целью уменьшения прони­цаемости и кровотечения.

Стремление совместить высокую по-розность и низкую проницаемость (кро­воточивость) эксплантатов привело к со­зданию комбинированных полурассасы­вающихся протезов, состоящих из рас­сасывающихся и нерассасывающихся компонентов. Такими являются протезы, пропитанные желатином, полубиологи­ческие протезы, состоящие из синтети­ческих и коллагеновых нитей, раствори­мых и нерастворимых синтетических во­локон. Для профилактики тромбоза предложены эксплантаты с антитромбо-генной внутренней поверхностью, что достигается введением в стенку антикоа­гулянтов или приданием внутренней по­верхности протеза отрицательного элек­тропотенциала. Для профилактики ин­фекций предложены антимикробные протезы с приданными им свойствами антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Обходное шунтирование — операция, направленная на восстановление крово­тока в неизмененной или малоизменен­ной части артерии в обход пораженного участка сосуда. Различают временное и постоянное обходное шунтирование. Временное обходное шунти­рование применяют для профилак­тики ишемии при операциях на аорте и

сосудах жизненно важных органов (рис. 257). Постоянное обход­ное шунтирование применяют при полной или частичной окклюзии артерий, вызванной эмболией, тромбо­зом, облитерирующими заболеваниями. В качестве постоянного шунта наиболее часто используют эксплантаты, аутовены и аутоартерии. Известны два способа аутовенозного шунтирования: 1) с ре­версией вены, при котором трансплантат извлекают из ложа и переворачивают на 180°; 2) шунтирование веной ih situ, при котором вена остается в естественном ложе, ее вшивают дисталь-нее и проксимальнее пораженного участка, а клапаны разрушают зондами, бужами или специальными клапано-разрушителями.

Результаты шунтирования зависят от выполнения в ходе вмешательства ряда технических требований и гемодинами-ческих условий в системе шунта. Концы шунта необходимо срезать косо, цент­ральный конец вшивать по типу конец в бок, периферический — конец в конец или конец в бок. Шунт вшивают в вы­резанное в стенке артерии овальное, ромбовидное или треугольное отверстие. Важное значение при этом имеет созда­ние в мягких тканях туннеля для прове­дения шунта, сохранение допустимого соотношения диаметров артерии и транс­плантата.

Постоянное обходное шунтирование характеризуется невысокой травматич-ностью и низкой степенью операцион­ного риска, так как при тромбозе шунта сохраняется возможность повторной операции. Недостатком метода является отрицательное влияние шунта на колла-терали пораженной артерии, так как при включении обходного анастомоза кровь устремляется по шунту и коллатерали запустевают.

Источник: helpiks.org

Пластика дефектов сосудов На сегодняшний день, чтобы заместить дефекты артериальных стволов в том случае, если нет возможности соединить концы поврежденного сосуда, существует множество различных способов восстановить кровообращение с помощью протезов и трансплантатов.

Различают такие основные виды пластики сосудов:
гомопластика — это процесс замещения дефекта сосудов, что производится методом пересадки отрезка консервированного артериального ствола, который предварительно взяли от трупа неинфекционного человека, что недавно умер.
аллопластика — замещение любого дефекта артериального ствола при помощи пластмассовых трубок (дакрон, тефлон и многие другие).

Проведение гомопластики сосудов. В виде трансплантатов используют только консервированные артерии, что взяли от трупа. Процесс консервирования производится методом замораживания при температуре не менее -196° и высушивается в вакуум-аппарате. Сам трансплантат сохраняют в ампулах и имеет неограниченный срок годности при комнатной температуре. Перед тем, как начать проведение операции на сосуде, ампулу необходимо вскрыть, извлечь из нее содержимое и погрузить на 30 минут в физиологический раствор. Перед началом использования его необходимо промыть в стерильном физиологическом растворе. Процесс вшивания гомотрансплантата является обычным, проводится с помощью механического или циркулярного ручного шва. Ученые де Беки, А. Н. Филатова и другие, по данным своих исследований обнаружили, что гомотрансплантат способен постепенно рассасываться и в дальнейшем замещается рубцевой тканью. Из всех свойств сохраняются только эластические волокна стенок артерий, которые являются каркасом для свободного прорастания тканей из новых концов сосуда.

Протезирование сосудов с помощью синтетических материалов. Процесс замещения различных дефектов артерий мягкими протезами из специальных синтетических материалов (орлон, нейлон, тефлон, дакрон и многие др.) является более успешным. Данный вид протезирования сосудов особенно показан для образования обходного шунта (анастомоза) при наличии больших поражений магистральных сосудов (атеросклероз и эндартериит). В некоторых случаях длина протеза может достигать до 45—50 см. Любые протезы из синтетических материалов необходимо стерилизовать методом кипячения. Для того, чтобы предупредить свертывание крови рекомендуется, внутреннюю поверхность протеза необходимо обрабатывать силиконом. Процесс сшивания производиться с использованием специального сосудосшивающего аппарата или циркулярным ручным швом.



Источник: bolezne.net

Виды и варианты пластики сосудов

Показания к операциям. Современный этан развития пластической и реконструктивной хирургии сосудов характеризуется тем, что в клинической практике используют главным образом ручные методы наложения сосудистого шва, а для замещения дефектов сосудов — преимущественно аутопластический материал.

Пластику сосудов можно также выполнять для замещения дефектов артерий и вен, а также для наложения артериовенозных анастомозов (схема 17.1.1).

При этом в зависимости от ситуации в качестве вставок могут быть использованы вены, артерии, сосудисто-тканевые комплексы и сосуды пересаженных сложных лоскутов.

Пластика сосудов венами. Аутовены являются наиболее распространенным пластическим материалом благодаря хорошо развитой у человека подкожной венозной сети, простоте взятия трансплантатов и отсутствию неблагоприятных последствий в донорской зоне.

В связи с наличием у вен клапанов при пластике дефектов артерий вставка должна быть реверсирована. Для того чтобы в ходе операции не перепутать концы вены, важно взять за правило при ее выделении из тканей помечать лигатурой «начало» сосуда, от которого кровь движется к его концу.

Однако у длинной аутовенозной вставки, как правило, имеются значительные различия в диаметре просвета ее концов, и при реверсировании вены более тонкий конец сосуда приходится анастомозировать с более значительным по своему диаметру проксимальным концом артерии, и наоборот, более крупный конец вены — с тонким периферическим концом артерии.

Последствиями этого могут быть возникновение турбулентных потоков крови и тромбоз сосуда. В связи с этим реальной альтернативой реверсированию вены могут быть иссечение ее клапанов и использование вставки в нереверсированном виде.

Наиболее часто для замещения дефектов сосудов используют сегментарные венозные вставки. Однако в некоторых случаях для создания сосудистого тройника используют Y-образные трансплантаты. При пластике вен тройник должен иметь сходящиеся рукава, для пластики артерий — расходящиеся. Предоперационная разметка подкожных вен помогает решить эту задачу И все же найти расходящийся венозный тройник с определенным калибром сосудов бывает весьма сложно (а иногда и невозможно). В этом случае альтернативным решением могут быть иссечение венозных клапанов в сходящемся тройнике и использование его как расходящегося.

Использование артериальных трансплантатов. Артериальные трансплантаты используют редко, так как их взятие всегда ухудшает кровоснабжение в определенном регионе. По этой причине для замещения дефектов артерий могут быть использованы артерии с ампутированной конечности. Иногда при реплантации пальцев кисти для пластики дефектов собственных ладонных пальцевых артерий применяют аналогичную артерию с неповрежденного пальца. Это не приводит к нарушению кровообращения в связи с наличием парного сосуда.

Пластика сосудов сосудисто-тканевыми комплексами. Как известно, питание стенки сосуда осуществляется путем диффузии, а также через vasa vasorum. При пересадке обычных сосудистых вставок первый путь становится основным.

При сниженном кровоснабжении тканей воспринимающего ложа и при наличии раневой инфекции недостаточное питание стенки сосуда может привести к несостоятельности сосудистого шва и к эрозивному кровотечению. Поэтому для пластики сосудов в неблагоприятных условиях могут быть использованы сосудистые пучки (артерия и две сопутствующие вены), взятые вместе с окружающей рыхлой клетчаткой. Последняя получает полноценное питание, надежно защищает стенку сосуда и зону сосудистых анастомозов в инфицированной ране.

Использование сосудов пересаженных лоскутов. В некоторых случаях при пересадке сложных комплексов тканей питающий их сосудистый пучок (или его элементы) может быть включен в виде вставок в дефект сосудов воспринимающего ложа. Это обеспечивает решение трех основных задач: 1) создает условия для оптимальной гемодинамики в сосудах трансплантата малых размеров, что весьма важно для профилактики тромбоза микроанастомозов; 2) улучшает кровообращение на периферии конечности и в зоне дефекта; 3) позволяет к сосудам некоторых комплексов подключать еще один трансплантат. Наиболее часто для этого используют лучевой и локтевой лоскуты, тыльный лоскут стопы, торакодорсальный комплекс тканей.

Источники сосудистых трансплантатов

При выборе материала для пластики сосудов хирург должен учитывать: 1) диаметр донорского сосуда; 2) толщину сосудистой стенки; 3) возможность возникновения нарушений кровообращения в донорской области и 4) косметический дефект.

Источники аутовенозных трансплантатов. Аутовены Наиболее часто в качестве трансплантатов используют аутовены. Их основные анатомические характеристики существенно варьируют, но, тем не менее, они могут быть использованы в качестве ориентиров (табл. 17.2.1).

Важно также иметь в виду, что взятие крупных подкожных вен нижней конечности может существенно повлиять на состояние венозного оттока, особенно у больных с варикозной болезнью. В связи с этим предпочтительнее брать вены с верхней конечности, тем более что они имеют более тонкую стенку и в меньшей степени склонны к спазмированию.

Для пластики артерий определенного калибра может быть рекомендовано использование вен из соответствующих анатомических областей (табл. 17.2.2).

Сосудисто-тканевые комплексы. В качестве сосудисто-тканевого комплекса наиболее часто используют сосудистые пучки предплечья (лучевой или локтевой), выбор которых всегда должен учитывать влияние перевязки соответствующих сосудов на кровообращение в кисти. Для пересадки могут быть взяты и другие сосудистые пучки с учетом требуемых характеристик

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru


Categories: Другое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.