Икроножный нервИкроножный нерв являет собой маленький чувствительный нерв, иннервирующий  латеральную сторону голеностопного сустава и стопы. Клинические симптомы при патологии могут проявляться как атипические изменения чувствительности в этой области. 

РЕЗЮМЕ

Икроножный нерв являет собой маленький чувствительный нерв, иннервирующий  латеральную сторону голеностопного сустава и стопы.  Клинические симптомы при патологии могут проявляться как атипические изменения чувствительности в этой области. В статье мы представляем нормальную анатомию, и ультразвуковые методы исследования икроножного нерва, основаны на вскрытии, а также при УЗИ добровольца.  Мы представляем клинические случаи (n=10) разных патологий икроножного нерва, которые встретили при рассматривании интересных случаев в 4 учреждениях. Среди них невропатии в следствии флебэктомии или лазерных операций на венах компрессии абсцессом, Болезни Лайма, опухолей нервов, травматических операций, инкапсуляции фиброзными бляшками и отеком. Ультразвук со своим превосходным разрешением является предпочтительным методом для исследования икроножного нерва у пациентов с неизвестными изменениями чувствительности латеральной стороны голеностопного сустава и стопы.


ВВЕДЕНИЕ

Всего лишь несколько статей описывали исследования икроножного нерва.  Это не удивительно, потому что этот крошечный нерв только недавно стал доступным ультразвуку с высоким разрешением и в меньшей степени для МРТ. Simonettietal. описывали двух пациентов с повреждением икроножного нерва после флебэктомии малой подкожной вены (v. saphenaparva) [1].  Клинические симптомы патологий икроножного нерва обычно неспецифические. Не смотря на то, что варианты лечения некоторых патологий икроножного нерва ограничены, правильно выставленный диагноз является приоритетом, для того чтобы избежать ненужных исследований и лечения. Цель этой статьи включает два основных направления. Во-первых, описать нормальную ультразвуковую анатомию и методы исследования икроножного нерва [2]. Во-вторых, описать клинические случаи с разными патологиями икроножного нерва, и представить обзор патологии, которая может встречаться в клинической практике на уровне икроножного нерва.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ


2.1. Анатомическое и ультразвуковое исследование

Икроножный нерв и его ветви были отпрепарированы опытным патологоанатомом при вскрытии бальзамированного трупа на кафедре анатомии. Цветные фотографии были сконвертированы в чёрно-белый цвет, контраст был скорректирован с помощью AdobePhotoshop (version 8.0.1, AdobeSystems, Inc., SanJose, CA). Образец и фотографии были осмотрены патологоанатомом и радиологом, для определения топографии ветви икроножного нерва.  Изображения икроножного нерва (вариант нормы)  получены у добровольца с помощью УЗИ опытным мышечно-скелетным радиологом.

2.2. Пациенты

Проведен поиск интересных ультразвуковых изображений икроножного нерва в 4-х учреждениях. Все отобранные пациенты осматривались с 2008 по 2013 г. Ультразвуковые картины были сохранены в PACS (PictureArchivingandCommunicationSystem– Система передачи и архивации изображений), клинические примечания извлечены и проанализированы двумя авторами (DriesBelsack, MichelDeMaeseneer). Все учреждения использовали разные ультразвуковые системы, но они все были современными (Philips IU22, Best, Netherlands; Aloka Alpha 10, Tokyo, Japan; Toshiba Aplio, Tokyo, Japan). Во всех случаях использовали датчик не менее 12 МГц. Для исследования икроножного нерва использовался систематический подход – датчик ставился посередине латеральной стороны голени и медленно перемещался ниже, пока не был обнаружен икроножный нерв. Ультразвуковой гель и одноразовые акустические прокладки для датчика использовались в необходимом количестве. Другие анатомические структуры латеральной стороны голени также были осмотрены в обычном режиме для того чтобы исключить другую патологию.


3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Анатомия

В анатомическом образце, нерв находился латеральнее Ахиллова сухожилия с латеральной стороны голени рядом с малой подкожной веной (v. saphenaparva). Определить исходную позицию нерва при жизни было невозможно. На этом уровне диаметр нерва был примерно 1,5 мм. Затем нерв делился на 3 ветви выше латеральной лодыжки.

Во время УЗИ икроножный нерв был виден вблизи малой подкожной вены (v. saphenaparva) с варьируемой позицией относительно нее, и продолжался до латеральной лодыжки голеностопного сустава. Во время УЗИ, икроножный нерв был определен как структура толщиной 1,5 мм. Нерв обладал типическими ультразвуковыми качествами периферического нерва. В поперечной плоскости наблюдалась овоидная структура, состоящая из маленьких гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями (по типу «медовых сот»). В продольной плоскости можно было наблюдать фибриллярную структуру, состоящую из параллельных гиперэхогенных линий, окружающих гипоэхогенные трубчатые нервные пучки.


3.2. Пациенты

Клинические и диагностические данные нашего исследования представлены в Таблице 1. Средний возраст пациентов был 53 года (от 34 до 81 лет), среди них 6 мужчин и 4 женщины. Клиническая история болезни пациентов отличалась и включала флебэктомии, травмы, инфекции, и дерматологические явления. Клинические картины во всех случаях включали парестезии или боль по ходу латеральной стороны голеностопа и/или стопы.  У одного пациента было безболезненное новообразование. Результаты УЗИ отличались друг от друга. Опухоли были найдены у 2-х пациентов, утолщение нерва и/или гипоэхогенность – у 8-х пациентов, инкапсуляция нерва – у одного пациента, разрыв – у одного пациента. Диагнозы представлены в таблице 1. Лечение во многом зависело от основной причины заболевания и от результатов УЗИ. Шванному рассекли, инфицированный перелом лечили антибиотиками. Пациентов, которым делали флебэктомию, лечили пиридоксином или амитриптилином, или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами (ГКС).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка дистальных периферических нервов, таких как икроножный нерв, требуют УЗ аппаратуру с высоким разрешением. Также необходимы глубокие знания нормальной анатомиипериферических нервов.
риферические нервы состоят из многочисленных аксонов, сгруппированных в нейронные пучки и покрытых тонким шаром периневрия. Эти пучки встроены в епиневрий, который состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, и лимфатических протоков. При УЗИ, пучки выглядят гипоэхогенными, а интерфасцикулярный эпиневрий – гиперэхогенным. По сравнению с сухожилиями, периферические нервы менее подвержены к анизотропным артефактам и остаются неподвижными во время динамических проб.

 Икроножный нерв

Рис. 1. Анатомическое вскрытие трупа неизвестного возраста (правая нога). Обратите внимание на малую подкожную вену (V) и соседний икроножный нерв (S). В области за лодыжкой (ретромаллеолярно) икроножный нерв делится на 3 ветви (1-3).


Икроножный нерв – это чувствительный периферический нерв, который иннервирует кожу латеральной стороны голеностопного сустава и стопы. Этот нерв состоит из ветвей, которые отходят от корешков нервов крестцового сплетения S1-S2. На уровне подколенной ямки седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Дистальнее, медиальный кожный нерв икры отходит от большеберцового нерва, и после сплочения с общим малоберцовым нервом продолжается как икроножный нерв.

Наша работа направленная исключительно на исследование  икроножного нерва.
и изучении полученных результатов мы пришли к выводу, что нерв наиболее вероятно можно найти примерно на 10 см выше пяточной кости, рядом с малой подкожной веной и латеральнее Ахиллова сухожилия. Его толщина около 1 мм. Доплеровские изображения могут помочь определить окружающую венозную структуру, если, конечно же, пациент не прооперированный. С этого ориентира нерв продолжается дистальнее. На уровне голеностопного сустава нерв делится на 3 более мелкие ветви, которые тяжело визуализировать даже с помощью новейшей аппаратурой. (Рис. 1,2). Таким образом, если нервы в этой области четкие и утолщённые, это признаки патологического изменения.

Патология икроножного нерва в клиническом представлении имеет неспецифические симптомы, поскольку он  лишь небольшой чувствительный нерв. У исследованных пациентов наблюдались такие симптомы, как парестезия, онемение или боль в области латеральной стороны голеностопного сустава и стопы без нарушения моторных функций.

Наша работа показала, что с помощью ультразвука можно установить точную причину появления симптомов при патологии икроножного нерва. Хотя во многих случаях эти знания могут не повлиять на ход лечения, однако можно избежать ненужных исследований и неправильного лечения. При случаях патологии икроножного нерва использовали методы лечения, которые назначают при других невропатиях – пиридоксин, амитриптилин, ГКС, и НПВС. Инфекции лечили антибиотиками.


Чаще всего, наблюдалось гипоэхогенное утолщение (8/10 случаи) нерва. Гиперэхогенное утолщение наблюдалась у двух пациентов с укусами клещей. У одного пациента потвердели Болезнь Лайма, его нерв был утолщен  на протяжении 10 см на месте хронической мигрирующей эритемы (erythemamigranschronicum) (Рис. 3). Это открытие до нашей публикации не было описанное в литературе.

Таблица 1

Клинические и диагностические данные 10 пациентов




Пац/

Учрежд/

Пол

Возраст

Анамнез

Клиника

Изображения икроножного нерва (УЗ)

Диагноз

Лечение

1/KV/М

56

 Укус клеща в области голеностопного сустава, прогулка в лесу, эритема

Парестезия латеральной стороны стопы, положительная серология на Болезнь Лайма

10 см область гипоэхогенного утолщения нерва (2,2 мм в диаметре)

Лайм – неврит

Цефтриаксон

2/MD/F

51

Укус клеща в области голеностопного сустава, эритема

Онемение, острая боль с латеральной стороны голеностопного сустава/стопы. Положительная электромиография (ЭМГ), отрицательная серология на Болезнь Лайма

Утолщение, гипоэхогенность маленьких дистальных веток

Периферическая невропатия

3/SM/М

50

Лазерная терапия малой подкожной вены

Парестезия латеральной стороны голеностопного сустава

Утолщенный гипоэхогенный икроножный нерв (УЗ) (длина 5 см; толщина 2 мм)

Невропатия

(термическое поражение)

НПВС

4/SM/М

36

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ОРИФ) пяточной кости, Абсцесс Броди, фистула

Острая боль латеральной стороны голеностопного сустава

Перелом, остеомиелит (Рентгенография) Отечность мягких тканей, утолщение нерва (3,8 мм) гипер-васкуляризация

Компрессионная невропатия

Антибиотики (пенициллин, гентамицин)

5/MD/F

34

Флебэктомия

Чувствительность латеральной стороны стопы

Тромб вены, гематома

Компрессия

Пиридоксин, амитриптилин

6/SM/М

65

Очаговая склеродермия ноги

Бляшки и онемение латеральной стороны голеностопного сустава/стопы, на ЭМГ – демиелинизация

Очаговые участки подкожного уплотнения, придавливающие икроножный нерв, гиперэхогенное утолщение (1,7 мм х 2,8 мм)

Очаговая склеродермия

Метотрексат, фолиевая кислота

7/TJ/F

58

Флебэктомия

Боли голеностопного сустава в области рубца

Очаговое утолщение нерва (длина 1,7 см)

Травматическая неврома

Местные НПВС, ГКС

8/SM/F

53

ДТП

Разрыв мягких тканей постерио-латеральной стороны голеностопного сустава, наложены швы, спустя 6 недель – онемение латеральной стороны голеностопного сустава и стопы

Разрыв с минимальной ретракцией (зазор, 3 мм), очаговое утолщение икроножного нерва (1,8 мм)

Травмати-ческое пересечение

Повторный осмотр

9/SM/М

47

Новообразование мягких тканей

Большой безболезненный узел латеральнее Ахиллова сухожилия

Гипоэхогенное образование (23 мм х 8 мм) по ходу икроножного нерва

Шваннома (с гистоло-гическим подтверждением)

Резекция

10/SM/М

81

Отек

Большая область отечности постерио-латеральной стороны голеностопного сустава

Гипоэхогенное утолщение икроножного нерва (5 см в длину). Нерв сжатый отечностью.

Отечность мягких тканей (не ясного генеза)

(Пац/Учрежд/Пол; номер пациента/учреждение, которое проводило УЗИ/Пол)

 Икроножный нерв

Рис. 2. 59 летний доброволец (вариант нормы). (A) Поперечное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на икроножный нерв (между стрелками) рядом с малой подкожной веной (острие стрелы). (B) Продольное сканирование. Обратите внимание на нормальную подкожную вену (стрелки).

У другого пациента с укусом клеща, Болезнь Лайма не подтвердилась серологическим методом, хотя характерная эритема на месте укуса была. Возможно, это случай невропатии вследствие укуса клеща, но не Болезнь Лайма (Рис. 4). Один пациент с утолщением нерва прошел лазерную терапию вен, и полученные данные связаны с термическим поражением соседнего нерва (Рис. 5). Воспаление периферических нервов могут иметь вирусную или бактериальную этиологию, а также вследствие аутоиммунных заболеваний (Болезнь Лайма, лепры, и т.д.), тем не менее, причина неврита часто остается невыясненной. Воспаление приводит к отечности более длинного отрезка нерва по сравнению с компрессионной невропатией. УЗ показывает гипоэхогенное утолщение вовлеченного отрезка нерва, с потерей пучковой эхоструктуры. Усиленный допплеровский сигнал является признаком гиперваскуляризации, что выступает вторичным по отношению к воспалению вовлеченного нерва [8, 11].

Компрессионная невропатия икроножного нерва может развиться при некоторых обстоятельствах, и несколько из них описаны в нашей работе. По сравнению с другими нервами, у икроножного нет остеофиброзного канала, который может его защемлять. Компрессия нерва приводит к венозному застою, а компрессия vasanervorum к отеку, и веретенообразному гипоэхогенному утолщению нерва [4]. В нашей работе, мы наблюдали разные причины компрессии, включая абсцесс, вызванный остеомиелитом (n=1) (Рис. 6), сформированный тромб у прооперированного (флебэктомия) пациента (n=1) (Рис. 7), защемление склеротическими подкожными бляшками (n=1) и отек (n=1) (Рис. 8).

 Икроножный нерв

Рис. 3. 56 летний мужчина с Болезнью Лайма. (A) Поперечный ультразвук. Сравните утолщенный икроножный нерв (Re, стрелки) с нормою (LI, стрелки). (B) Продольный ультразвук. Обратите внимание на очаговое утолщение на протяжение длинного сегмента икроножного нерва (острия стрел). (C) Поперечное МР изображение плотности протонов. Обратите внимание на патологический икроножный нерв, с правой стороны (стрелка) по сравнению с левой стороной (стрелка).

 Икроножный нерв

Рис. 4. 51 летняя женщина с укусом клеща. (A) Обратите внимание на утолщение маленьких ветви икроножного нерва после того как он поделился (стрелки, в норме не видно). (B) Продольное сканирование одной из ветвей (стрелки).

Икроножный нерв

Рис. 5. 50 летний мужчина после лазерной абляции вен. (A) Поперечные ультразвуковые изображения. Обратите внимание на значительное утолщение нерва при патологии (изображение справа, стрелки). Сравните с нормальной стороной (стрелки). (B) Продольное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на значительное утолщение и гипоэхогенность икроножного нерва.

Икроножный нерв

Рис. 6. 36 летний мужчина с остеомиелитом после остеосинтеза. Обратите внимание на гипоэхогенный абсцесс, вызванный остеомиелитом (острия стрел). Соседний икроножный нерв, практически покрытый абсцессом (стрела, калиперы; B, кость).

Икроножный нерв

Рис. 7. 58 летняя женщина после флебэктомии. (A) Поперечное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на венозный тромбоз (острия стрел), и соседний икроножный нерв (длинные стрелки).

Икроножный нерв

Рис. 8. 81 летний мужчина с отечностью мягких тканей. Продольное изображение. Обратите внимание на гипоэхогенное утолщение икроножного нерва (стрелки, калиперы) и отек (K, треугольник Кагера).

Икроножный нерв

Рис. 9. 58 летняя женщина с травматической невромой  после флебэктомии. Продольный ультразвук. Проксимальнее, обратите внимание на нормальный нерв (стрела) и дистальнее, веретенообразное утолщение поврежденного нерва.

Икроножный нерв

Рис. 10. 53 летняя женщина после ДТП. Продольное изображение. Обратите внимание на срез нерва с гипоэхогенным зазором (стрела). Проксимальнее, нормальный отрезок нерва (острия стрел).

Наиболее часто встречаемые причины посттравматической невропатии это прямая травма, хирургические и другие медицинские манипуляции, во время которых возможно рассечение нерва.

Травма может стать причиной нарушения целостности некоторых или всех аксонов (Рис. 9, 10). В результате, Шванновские клетки пытаются восстановить целостность, и когда этот процесс не удается, формируется опухолеобразное образование, так называемая – травматическая неврома. У одного из наших пациентов наблюдалась травматическая неврома на месте хирургического доступа при флебэктомии, а у другого пациента – после рассечение нерва, в результате разрыва мягких тканей.

В наших исследовательских работах, мы нашли опухоль периферического нерва у одного из пациентов (Рис. 11). Опухоль периферического нерва (ОПН) редкая, а самые часто встречаемые первичные неврогенные опухоли это невролеммома (шваннома, невринома) и нейрофиброма. Как правило, неврогенная опухоль проявляется как образование мягких тканей с неврологическими знаками. ОПН делятся на доброкачественные (ДОПН) и злокачественные (ЗОПН).

 Икроножный нерв

Рис. 11. 47 летний мужчина с новообразованием мягких тканей. (A) Продольное ультразвуковое изображение. Обратите внимание на целостность нерва дистальнее (острие стрелы). (B) Поперечное ультразвуковое изображение; обратите внимание на опухоль (ШванномаT, острие стрелы).    

Наша работа имеет свои недостатки. Во-первых, мы исследовали небольшое количество пациентов. Тем не менее, описанные патологические состояния представляют интересный обзор клинических, и диагностических случаев, которые могут встречаться в практике. Во-вторых, диагностические исследования проведены разными экспертами, но все они имели огромный опыт (≥15 лет) в области мышечно-скелетного УЗИ, и анатомии икроножного нерва. Поскольку изображения, полученные с разных учреждений, УЗ аппараты не были одинаковыми, но все были современными. Некоторые случаи происходили несколько лет назад, и мы осознаем, что качество УЗ изображения с каждым годом все лучше и лучше. У многих пациентов не удалось получить гистологическую корреляцию, но было бы не этично делать биопсию или резекцию икроножного нерва.

ВЫВОДЫ

Мы представляем анатомическое исследование и клинические случаи патологии икроножного нерва. Ультразвук позволяет провести относительно быстрое, доступное, и недорогое исследование, по сравнению с МРТ, и позволяет описать такие маленькие структуры как икроножный нерв. Мы считаем, что ультразвук должен быть использован для исследования икроножного нерва при необъяснимой парестезии, онемении, или боли в области латеральной стороны голеностопного сустава и стопы. Поскольку ультразвуковой метод не занимает много времени, икроножный нерв можно включить в список исследуемых структур при ультразвуковом исследовании голеностопного сустава, в случаи наличия вышеперечисленных симптомов.

Портативная ультразвуковая система GE Logiq Book XP – отличное соотношение цена/качество.

Источник: rh.org.ru

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

  1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
  2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II — V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II — V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле — тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний — залодыжковый и нижний — подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри — приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви — внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I — III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II — V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II — IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II — V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые — согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры — в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви — в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I — V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко — в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные — парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени — признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Источник: ilive.com.ua

Прежде чем рассматривать функции малоберцового нерва, необходимо рассмотреть основные ветви «малоберцовой нервной системы», уровни их отхождения, а затем суммировать функции малоберцового нерва (двигательные и чувствительные) [►].

Икроножный нерв

Икроножный нерв

Начальной структурой «малоберцовой нервной системы» является общий малоберцовый нерв (лат.:n. fibularis [peroneus] communis).

Общий малоберцовый нерв является прямым продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus) [см. схематичное изображение малоберцового нерва]. Местом перехода «малоберцовой части» седалищного нерва в общий малоберцовый нерв в типичных случаях является проксимальная вершина подколенной ямки, откуда общий малоберцовый нерв направляется к ее латеральной стороне по направлению к шейке малоберцовой кости. На этом участке от общего малоберцового нерва отходит (1) наружный (латеральный) кожный нерв икры (голени) — n. cutaneus surae lateralis (который в последующем при (1.1.) объединении на уровне нижней трети голени с ветвью большеберцового нерва — с медиальным кожным нервом икры — n. cutaneus surae medialis – формирует икроножный нерв – n. suralis*). Латеральный кожный нерв икры — n. cutaneus surae lateralis – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени.

Икроножный нерв

При достижении (7) головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв огибает ее, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом уровне от общего малоберцового нерва отходят (2) непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу.

Затем, достигая и огибая шейку малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на свои две ветви: (3) поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis [peroneus] superficialis) и (4) глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis [peroneus] profundus).

(3) Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis [peroneus] superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к малоберцовым мышцам (( 3.1.) 2-4 ветви от проксимальных отделов ствола нерва к длинной малоберцовой мышце и ( 3.2.) 1-2 ветви от ствола нерва в области средней трети голени к короткой малоберцовой мышце), которые отводят и поднимают наружный край стопы (то есть выполняют пронацию стопы, одновременно осуществляя ее тыльное сгибание). На уровне нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы — медиальный и промежуточный: (3.2.) n. cutaneus dorsalis medialis и ( 3.1.) n. cutaneus dorsalis intermedius. Медиальный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца** стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы. Промежуточный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III — IV, IV — V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов).

(4) Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis [peroneus] profundus) в верхних отделах голени отдает (4.1.) ветви к мышце длинного разгибателя пальцев (разгибает II — V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу) и передней большеберцовой мышце (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край – супинация), а в нижних отделах голени отдает (4.2.) ветвь к длинному разгибателю большого пальца (разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее). Следует отметить, что глубокий малоберцовый нерв имеет (5) непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом. При переходе на тыл стопы (и отдавая в переходе непостоянную (4.5.) суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава) глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви — латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю). (4.3.) Латеральная ветвь иннервирует короткие разгибатели пальцев, а (4.4.) внутренняя иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I — II межпальцевой промежуток) и (4.4.) короткий разгибатель I пальца (разгибает I палец и несколько отводит его в сторону); также от медиальной ветви отходит (4.4.) непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.

*Обратите внимание на то, что в некоторых руководствах по анатомии нервной системы сообщается о том, что в образовании икроножного нерва участвует не сам латеральный кожный нерв икры (который иннервирует в этом случае только латеральную поверхности голени достигая области латеральной лодыжки без образования анастомоза с медиальным кожным нервом икры), а малоберцовая соединительная ветвь (r. communicans fibularis [peroneus]), которая или является непосредственно ветвью латерального кожного нерва икры, или же является ветвью основного ствола малоберцового нерва (то есть является ветвью общего малоберцового нерва).

**Обратите внимание на то, что иннервация пальцев стопы осуществляется поверхностным и глубоким малоберцовым нервами за счет их концевых ветвей: nn. digitales dorsales pedis (тыльные нервы пальцев стопы).

Функции малоберцового нерва

Двигательная:

1. разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца 1 – см. рис.1] (m. tibialis anterior), LIV-SI;

2. разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная [ 2 – см. рис.1] и короткая малоберцовые мышцы [ 3 – см. рис. 1,2] (m. peroneus longus et brevis), LIV-LV;

3. разгибание II – V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отвдение и прнация стопы –длинный разгибатель пальцев [4 – см. рис.1] (m. extensor digitorum longus), LIV – SI;

4. разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – [1 – см. рис.] длинный разгибатель большого пальца [5 – см. рис.2] (m. extensor hallucis longus), LIV – SI;

5. разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев [6 – см. рис.2] (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца [7 – см. рис.2] (m. extensor hallucis breves).

Икроножный нерв

Икроножный нерв

Икроножный нерв

Чувствительная:

1. ллтеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis — ветвь отходящая от общего малоберцового нерва) – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени [1 — см. рис.4];

2. медиальный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы [2 — см. рис.4];

3. промежуточный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III — IV, IV — V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов) [3 — см. рис.4];

4. медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва: иннервирует иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I — II межпальцевой промежуток) [4 — см. рис.4].

Икроножный нерв

Клинико-диагностические выводы


Феноменология «этажного поражения» малоберцового нерва (МН). Как правило, МН нервопатизируется по компрессионно-ишемическому (туннельному) механизму на верхнем и нижнем уровнях («этажах») .

Верхний этаж: уровень шейки* малоберцовой кости – поражение общего малоберцового нерва (тотальная невропатизация МН) – клиническая картина при этом характеризуется
1. параличом разгибания стопы (тыльной флексии);
2 паралич приведения стопы во внутрь и приподнимания (супинации) ее внутреннего края;
3. парез отведения стопы и приподнимания ее наружного края (пронации);
4.. глубоким парезом разгибателей пальцев стопы;
5. атрофией (гипотрофией) мышц передненаружной поверхности голени (передняя малоберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца стопы;
6. болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тыле стопы и пальцев или анестезия (гипестезия) в этой зоне;
7. невыраженные вазомоторные и трофические расстройства;

Феномен верхнего этажа характеризуется: свисающей стопой (степаж – pes equino varus – перонеальная, петушиная, лошадиная походка) и «ленивых пальцев стопы»; невозможность становиться на пятки и ходить на них, «похудание голени» (за счет ее передненаружной поверхности).

* ОБРАТИТЕ внимание: на уровне шейки малоберцовой кости «существует» только деление общего малоберцового нерва на поверхностную и глубокую ветви, а наружный кожный нерв икры, также являющийся ветвью общего МН (и участвующий в формировании n. suralis и снабжающий чувствительностью верхнюю половину передне-боковой части кожи голени) отходит от общего МН выше шейки малоберцовой кости – в подколенной ямке, поэтому при компрессионной шеечо-малоберцовой патологии расстройств чувствительности на верхней половине передне-боковой поверхности нет, а имеется только расстройство чувствительности на нижней половине переднебоковой части голени и на тыле стопы (от поверхностного и глубокого МН-ов).

Икроножный нерв

Нижний этаж: = 1. тыл голеностопного сустава с нижним удерживателем (связкой) разгибателей (обозначаемое, как передний тарзальный синдром) + 2. основание Ι кости плюстны (обозначаемое, как нижний туннельный синдром МН); = => компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва; клиническая картина при этом зависит от поражения ветвей глубокого малоберцового нерва:

[изолированное] поражение наружной (латеральной) ветви (глубокой ветви МН):
1. раздражаются волокна-проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная больна тыле стопы;
2. развивается парез и атрофия мелких мышц стопы (иннервируемых МН);
NB [3] – нарушений кожной чувствительности нет;

[изолированное] поражение внутренней (медиальной) ветви (глубокой ветви МН):
1. доминируют симптомы нарушения поверхностной (кожной) чувствительности в Ι первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностей Ι и ΙΙ пальцев;
2. могут ощущаться боли и парестезии только в Ι – ΙΙΙ пальцах стопы, особенно, если нет ретроградного распространения болей и паретезий;
NB [3] – моторных (двигательных) нарушений нет;

под нижней связкой разгибателей стопы чаще всего сдавливается общий ствол глубокого МН или обе его ветви (наружная и/или внутренняя) [= совместное поражение] — клиническая картина определяется суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей:
1. верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава;
2. парез короткого разгибателя пальцев;
3. гипестезия в кожной зоне внутренней ветви глубокого МН.

Икроножный нерв

Как видно «этажность» поражения МН связана в основном (в учебных изданиях и руководствах по неврологии) только лишь с общим МН и глубоким МН (с его ветвями). Участие в «средне-этажности» поверхностной ветви МН нигде конкретно не рассматривается. Суть среднего этажа заключается в поражении на этом уровне (а точнее в нижней части нижней трети голени) поверхнотного малоберцового нерва при его прохождении через фиброзное отверстие в собственной фасции голени (см. указатель-стрелку (А)) после чего он делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы — медиальный и промежуточный нервы.

Икроножный нерв

Также на уровне средне-нижней трети голени возможно развитие тракционной невропатии поверхностногго малоберцового нерва (малоберцовой мононевралгии Генри) . Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри. Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа несколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются расстройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (иннервация осуществляется ветвями икроножного нерва).

Синдром среднего этажа в отношении малоберцового нерва может проявляться передним тибиальным синдромом (в сердней трети голоени + несколько ниже и несколько выше) — где проходит глубокая ветвь МН в далее указанных мышцах. Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев заключены в замкнутый костно-фасциальный футляр. В нем же проходят глубокий малоберцовый нерв, артерия и две вены. Указанные мышцы лишены сколько-нибудь существенного коллатерального кровообращения, что и предопределяет повышенную ранимость данной группы мышц. Механическое препятствие притоку крови может быть вызвано окклюзией или тромбоэмболией магистральных сосудов ног. Отек со сдавленней артериол и капилляров может развиться в ответ на избыточную нагрузку, не сопровождающуюся адекватным усилением кровоснабжения (длительная ходьба, бег, танцы). Возникают интенсивные местные боли на фоне покраснения и плотного отека претибиальной области. Постепенно развивается паралич разгибателей стопы и пальцев. На высоте болезни обнаруживаются четкие признаки нарушения чувствительности в зоне иннервации глубокого малоберцового нерва: онемение и гипестезия на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка стопы.

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com


Categories: Другое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.